经肛全直肠系膜切除术的优缺点
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肛肠外科治疗发展一直围绕根治与肛门功能保护两大因素。如何在确保根治、延长生存期和减少局部复发率等前提下保留肛门功能和提高生活质量，是摆在外科医师面前的一个实际课题。全直肠系膜切除（Total mesorectal excision，TME）能较大限度地保留肛门和盆腔植物神经生理功能，在过去30年中已被认为是根治术中的“金标准”。
随着外科微创的开展和推广，腹腔镜技术联合TME逐渐在临床上被应用。腹腔镜头有全视野功能和放大作用，也能深入盆腔内，排除骨盆深处盲点，使盆腔解剖标志更清楚。同时，在术中分辨器官、组织方面较传统开腹手术也更具优越性。
低位甚至超低位的腹腔镜TME手术对外科医师仍是一种挑战。在行TME时，直肠系膜分离距离盆底越近，手术难度越大。尤其，男性、骨盆狭小及其他低位和超低位的患者，癌灶距肛门较远，但因骨盆异常狭窄，常较难进行盆腔内吻合，即使环周切缘也不能保证直肠系膜全部切除。位置越靠近肛门口，TME实施难度越大，环周切缘阳性率也越高，局部复发率也随之增高，常被迫选择腹会阴结合根治术（Abdominal peritoneum resection，APR）治疗。
近年来，肛肠外科新技术、新理念不断涌现，经肛全直肠系膜切除术（Transanal total mesorectal excision，TaTME）已逐步成为结直肠外科新的研究热点。TaTME将“逆向”思维应用于外科治疗中并达到效果，特别是对中低位、男性、骨盆狭小患者直肠系膜间隙术野暴露具有一定的优势，还能改善手术质量，减少副损伤。
TaTME较传统腹腔镜TME在技术上有明显优势。一是手术由远及近，确保远切缘与环周切缘充分吻合；二是TaTME使用自下向上逆行切除技术和靠近盆腔操作区域，并且操作距离较短；三是TaTME手术在直视下切断远端的直肠，以避免常规腹腔镜TME在狭窄骨盆内多次直线切割，引起吻合器吻合口并发症，减少使用直线切割闭合器意味着减轻患者经济负担及手术耗材成本，有较好的社会效益与经济价值；四是常规腹腔镜TME手术需在下腹部作5个5cm切口取标本以辅助完成吻合，TaTME不需在腹部作切口，完全经肛作吻合，有经自然腔道内镜（Natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）手术微创理念，有较好的保护效果，对拉动本学科影响力也有积极助力。
TaTME存在的缺点有：与传统腹腔镜手术相比，该手术方式需要外科医生用更长的时间去掌握；肛门手术时不能先处理结扎供血血管根部，似有悖肿瘤手术原则之疑；若术前未完善检查，不能准确分期，可能导致腹腔播散转移不能及时发现；存在并发症吻合口瘘（Anastomotic leakage，AL）等。
TaTME这一新型术式与传统经腹TME相比有其特殊的手术入路，其手术难度大以及发生术后并发症等问题也是外科医师研究的方向。以往研究对于TaTME手术的难度或偶然出现术后并发症已做相关报道。关于TaTME手术后并发症，国内外的研究多关注常见并发症AL，AL系因结直肠或结肛吻合口的完整性缺损，导致肠内、肠外间隙相通，肠道内气体、粪渣等物质从伤口或者盆腔引流管中引出，表现为腹膜炎症状或出现直肠阴道瘘等症状。
文/魏来（四川省宣汉县人民医院普外科）
